ПРЕОДОЛЕТЬ ИММУНОДЕФИЦИТ

— Дело в том, что во многих случаях практические врачи видят только «хвост» проблемы со здоровьем, а ее первопричины остаются за бортом. Чтобы проникнуть в суть проблемы, необходимы фундаментальные знания в области иммунологии и молекулярной генетики. Все процессы в организме обеспечиваются иммунными механизмами, и любые неуспехи в понимании этих процессов коренятся в недооценке роли иммунной системы и нехватке знаний о ней. Можно сказать, что иммунология — своего рода философия медицины.

Иммунитет — предмет изучения иммунологии — это комплекс реакций, направленных на поддержание постоянства внутренней среды организма. Первый ген, который отвечает за реализацию иммунитета, был открыт в 1986 г., сейчас известно около 400 таких генов, и надо изучить еще более 10 000 — ведь половина генома человека работает на обеспечение иммунитета.

Генетические дефекты в иммунной системе приводят к первичному иммунодефициту — выпадению одного или нескольких компонентов иммунного аппарата. Первичный иммунодефицит часто маскируется под другие заболевания, мы наблюдаем очень яркий камуфляж, весьма далеко уводящий исследователя от фундаментальной сути патологии. Врач практического звена чаще всего не имеет технической и информационной возможности подумать об этой патологии как о возможной первопричине недуга, по поводу которого к нему обратился пациент, и человеку приходится преодолевать «диагностическую одиссею» — длинную последовательность исследований, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. А кто-то может до этого момента и не дожить. В любом случае теряется время для назначения адекватного лечения, развиваются необратимые повреждения внутренних органов, и вернуть человеку здоровье не удается.

Сегодня вместо термина «первичный иммунодефицит» чаще используется словосочетание «врожденные ошибки иммунитета». Вопреки распространенному мнению, такие нарушения не являются редкостью. Самые тяжелые формы первичного иммунодефицита могут проявляться у детей еще до года, однако этот диагноз ставят и взрослым. Люди с врожденными ошибками иммунитета страдают аутоиммунными, онкологическими, хроническими инфекционными заболеваниями, бесплодием. Часто ответ на вопросы, сможет ли женщина родить и будет ли потомство здоровым, зависит от генетических и иммунологических исследований.

— Известно, что около 5 % новорожденных имеют различные генетические нарушения. Одна из самых опасных форм первичных иммунодефицитов — тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). Она приводит к развитию инфекционных заболеваний и смерти детей в первые два года жизни. Раньше считали, что частота встречаемости ТКИН составляет 1:50 000 – 1:100 000 новорожденных, то есть это достаточно редкое нарушение. Однако прогресс молекулярной биологии и лабораторных технологий в корне изменил это представление. По мнению некоторых экспертов, истинная распространенность такой патологии может составлять 1:10 000 новорожденных, а в некоторых сообществах с высокой частотой браков между близкими родственниками достигать 1:2 000 родившихся детей. А если учитывать не только тяжелые формы иммунодефицитов, при которых дети могут не доживать до года, но и другие известные формы врожденных генетических дефектов иммунитета, то они затрагивают до 2 % популяции человека.

Частота регистрируемых случаев первичных иммунодефицитов в разных странах существенно различается: в Германии — 1:46 000, во Франции – 1:13 000 населения. В России масштабных исследований на ТКИН не проводилось, поэтому дать оценку распространенности этого заболевания в нашей стране трудно.

Самое печальное, что в России, как и во всем мире, большее количество детей с ТКИН погибает на первом году жизни от тяжелых вирусно-бактериальных инфекций из-за отсутствия диагноза и своевременного лечения. Традиционно считалось, что недоношенность — причина болезней новорожденных, а на самом деле все наоборот и причинно-следственная связь здесь другая: ребенок потому и рождается недоношенным, что у него есть врожденные нарушения иммунной системы. Иногда эти нарушения несовместимы с жизнью. Анализируя истории погибших детей, мы часто приходим к выводу, что половина их была обречена еще до рождения и об этом уже могло быть известно в первый день жизни или даже раньше — во время беременности.

Между тем в гибели ребенка часто несправедливо обвиняют врачей. К нам часто поступают прокурорские запросы, и приходится делать экспертизы, разбираться, в чем истинная причина смерти младенца.

Но даже если ребенок с врожденными ошибками иммунитета выживает, он отстает от сверстников по физическому и умственному развитию, ему труднее адаптироваться в обществе.

— Конечно. Сегодня мы способны оценить ситуацию как фатальную либо как обратимую, можем повлиять на качество жизни пациента с нарушениями иммунной системы. Такого человека можно встретить на пороге жизни и предотвратить развитие болезни. Разумеется, это очень нелегко. Врожденных ошибок иммунитета тысячи, и реализуются в болезнь они по-разному. Сейчас нам доступны эффективные способы лечения некоторых видов наследственной патологии. Если заболевание обнаружено до начала его клинических проявлений, можно не допустить смерти ребенка и избежать развития тяжелой инвалидности.

Самый простой и перспективный метод раннего обнаружения врожденных ошибок иммунитета — массовое обследование новорожденных, или неонатальный скрининг. Эта технология позволяет не только выявлять первичный иммунодефицит на доклинической стадии и своевременно начинать лечение, но и формировать «группы риска» детей, нуждающихся в медико-генетическом наблюдении и обследовании на носительство мутантного гена, а также проводить дородовую диагностику в семьях, где уже появлялись больные дети. Сегодня программы неонатального скрининга внедрены более чем в 50 государствах мира и способны отслеживать около 50 наследственных болезней. К сожалению, в российскую национальную программу скрининга новорожденных тестирование на тяжелый комбинированный иммунодефицит еще не включено, хотя мы уже провели такие исследования в Институте иммунологии и физиологии, получив очень важные сведения о детях Свердловской области, и готовы к внедрению технологии выявления врожденных ошибок иммунитета как в форме скрининга, так и детального молекулярно-генетического тестирования.

— Анализ молекулярно-генетического блока организма требует усилий специалистов в разных областях: морфологии, биоинформатики, генетики, иммунологии. И такие специалисты в нашей группе клинической иммунологии есть. Особое значение имеет биоинформатика, предполагающая интегральное изучение разных комплексов живой системы и связывание полученной информации в единое целое. Чтобы получить полное и достоверное знание об организме, требуется мультидисциплинарный интеллект.

Даже если у двух пациентов одинаковый диагноз, они совершенно не похожи друг на друга. Нарушения одного и того же гена реализуются в разных формах, постоянно выявляются новые мутации, и гены взаимодействуют совершенно непредсказуемо. Мы обнаруживаем в семье мутантный ген, но у родных братьев и сестер эта мутация проявляется по-разному. Один ребенок погибает, другой живет. Важно помнить, что каждый человек — личность, и чтобы получить положительный эффект лечения, необходимо участие психологов, социологов, помогающих социальной адаптации больного. Кстати, среди пациентов с врожденными ошибками иммунитета много талантливых, неординарных людей. В процессе наших исследований возникают также этические и юридические проблемы, и мы привлекаем к сотрудничеству специалистов в этих областях.

— Мы работаем по договорам с Областной детской клинической больницей и Клинико-диагностическим центром «Охрана здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург). Чтобы перевести организм, запрограммированный на болезнь, в разряд здорового, нужна трансплантация гемопоетических стволовых клеток. В областной детской клинической больнице г. Екатеринбурга применяются такие технологии. Раньше процедуру проводили преимущественно при гематологических и онкологических заболеваниях, а теперь она проводится и в случае врожденных ошибок иммунитета. Уже 8 наблюдаемых нами детей успешно прошли трансплантацию гемопоетических стволовых клеток. Если бы у нас работали скрининговые технологии, трансплантации проводились бы в первые три месяца жизни. Тогда удалось бы спасти и реабилитировать гораздо больше детей. Даже развитие онкологических заболеваний и их летальные исходы можно предотвратить, поскольку они могут быть результатом врожденных ошибок иммунитета.

— Проект объединяет специалистов-иммунологов из разных стран, способствует изучению первичных иммунодефицитов, обучению специалистов других специальностей диагностике и ведению больных с этой патологией. В развитых странах исследованиям врожденных ошибок иммунитета уделяется огромное внимание. В мире действует сеть центров по диагностике и лечению первичных иммунодефицитов, которую организовали американцы Вики и Фред Моделлы в 1987 г. в память о своем сыне Джеффри, умершем от этого заболевания в возрасте 15 лет. Создавались такие центры и в России, одним из них была наша группа в Институте иммунологии и физиологии УрО РАН.

В нашем регионе необходимо создать центр молекулярно-генетических исследований нового уровня, объединив специалистов самого разного профиля, и в первую очередь исследователей фундаментальной ментальности и интегративного мышления. Чтобы эти исследования имели выход в практическое здравоохранение, нужны значительные вложения, и эти вложения абсолютно оправданы. Сегодня государство расходует немалые деньги на лечение и реабилитацию детей-инвалидов, на их социализацию, а иногда и пожизненное содержание. Важно не только то, какое количество детей рождается в стране, но и то, насколько они генетически и физически здоровы, сколько из них доживут до детородного возраста и смогут дать жизнь следующему поколению. Это без преувеличения вопрос национальной безопасности.